재활심리사 신청서

(증명사진)

자격종별

재활심리사 1급 □

재활심리사 2급 □

성    명

영   문

생년월일

E-mail

연 락 처

(     )     -

휴 대 폰

주  소

(      -     )

회원자격유지

유  □   무   □

※ 자격유지를 위한 제출서류(해당부분에 기재해주세요.)

보수교육	( )시간 / ( )회
논 문＊ (재활심리분야 저널에 게재한 논문에 한함)	( )편
사 례 발 표＊	사례발표 ( )건 (슈퍼비전 및 토론 포함)

＊ 1급의 경우 작성

제 9조 (자격의 유효기간)  재활심리사 자격의 유효기간은 자격 취득일로부터 5년으로 한다.

년      월        일

신 청 인                 (인)

한국재활심리사협회회장 귀하